Hvilke konsekvenser kan en rygskade på en lændehvirvel have?

Timing af operation afhænger af patientens overordnede tilstand, og hos patienter med flere traumer kan der være andre skader, der skal behandles, før kirurgisk stabilisering af et rygradsbrud. I sådanne tilfælde skal rygsøjlen stabiliseres ved immobilisering på en fast madras og stiv halskrave eller sandsække, indtil en rygoperation kan udføres.

I Danmark udføres stabiliserende kirurgi primært åbent med samtidig fremme af knoglefusion i det stabiliserede område, og det indsatte instrumentarium fjernes normalt kun, hvis det giver gener efter forventet heling (tidligst efter 1 år). Hos yngre individer, hvor man ønsker at opretholde mobiliteten i lændehvirvlerne på længere sigt, kan man ved brud i de lumbale segmenter undlade at udføre knoglefusion og i stedet foretage midlertidig stabilisering med skruer og stænger, der fjernes igen efter 6-9 måneder.

Hos patienter, hvor MR-scanning med STIR viser ikke-helt helede vertebrale sammenfald, som på grund af svær osteoporose vurderes at være inoperable med de beskrevne metoder, kan perkutan vertebroplastik (PVP) overvejes. Under indgrebet foretages perkutan injektion af knoglecement transpedikulært i de hvirvler, der har mistet strukturel stabilitet. Effekten er omdiskuteret, men nyere danske studier har vist umiddelbar smertelindrende effekt og forbedret livskvalitet efter indgrebet [18, 19].

KONSERVATIV BEHANDLING

Der differentieres mellem brud, der er opstået som følge af høj eller lav energiindvirkning.

Lavenergibrud med intakte pedikler og facetled, AO Foundation-klassifikation A0-A3 (Figur 2), kan behandles konservativt. Højenergifrakturer af de nævnte typer kan også håndteres konservativt, men udtalt kileform af den frakturerede hvirvel indikerer operativ behandling for at undgå udvikling af deformitet. Involvering af ryghvirvlens bagkant tillægges derfor mindre betydning for bruddets stabilitet.

Ved stabile cervikale brud anvendes en stiv polstret halskrave. Halskraven skal bæres hele døgnet, men kan tages af ved personlig pleje, mens halsen holdes fikseret. Bløde halskraver af skum eller stof bruges aldrig til behandling af cervikale frakturer.

Ved osteoporotisk betingede lavenergibrud i den nedre torakale eller lumbale rygsøjle med bevarede pedikler og facetled vælges som udgangspunkt et konservativt behandlingsregime. Anvendelse af korset ved konservativ behandling af torakolumbale brud er i høj grad traditionelt betinget, da man i nyere systematiske oversigtsartikler ikke finder overbevisende bevis for, at bandagering fører til bedre smertelindring eller forebygger kyfosedeformitet [20, 21]. Korsettet skal ikke bruges, når patienten ligger ned eller ved personlig pleje. Der foreligger ikke bevis for, hvor længe eller hvor ofte der skal foretages opfølgende røntgenkontrol ved konservativ behandling af columnafrakturer, men tiltagende sammenfald og kyfose kan forekomme torakolumbalt over mindst 3 måneder og evalueres bedst på røntgenoptagelser, mens patienten står op. På den baggrund findes der for eksempel tyske anbefalinger af fem kontrolrøntgenbilleder, mens vi har valgt klinisk kontrol med røntgenoptagelse i to planer efter henholdsvis to, seks og tolv uger [22, 23]. Røntgenkontrol efter torakolumbale frakturer skal foretages med patienten i stående position og så vidt muligt på lange film (skolioseoptagelser).

KONSEKVENSER EFTER RYGBRUD

Typiske problemer efter brud i rygsøjlen er udvikling af en rygdeformitet, reduceret bevægelighed, tendens til muskeltræthed og vedvarende rygsmerter. Følgetilstande ses efter både konservativ og kirurgisk behandling og kan medføre langvarig sygefravær og tab af arbejdsevne [24, 25]. Sundhedsloven dikterer, at patienter med lægefagligt begrundet behov for genoptræning skal tilbydes dette med henblik på at opnå og vedligeholde den bedst mulige funktionsevne. På trods af udbredt brug af rehabilitering efter en rygfraktur uden rygmarvsskade er der imidlertid begrænset evidens for effekten af genoptræning i randomiserede studier [26].

Konsekvenser af rygmarvsskade efter fraktur varierer fra føleforstyrrelser og beskeden kraftnedsættelse til tetraplegi med påvirkning af hjerte, vejrtrækning, nyrer, tarm og blære samt i yderste konsekvens død [27]. Højt specialiseret tværfaglig rehabilitering efter rygmarvsskade har resulteret i, at levealderen hos rygmarvsskadede patienter nærmer sig levealderen hos den øvrige befolkning på trods af de omfattende svære konsekvenser, som skaden forårsager [28].

PATOLOGISKE TILSTANDE, DER KAN FORÅRSAGE SAMMENFALD I COLUMNA

Osteoporose, tumorer, metastaser og infektioner kan alle medføre ændringer i knoglestrukturen og forårsage sammenfald. Her skal kun osteoporose nævnes, da de øvrige tilstande indtager en helt anden rolle, hvad angår både diagnostik og behandling. Vi vil i den forbindelse henlede opmærksomheden på en national klinisk retningslinje vedrørende PVP ved smertefulde sammenfald i ryggen hos patienter med cancer [29].

Osteoporose er den mest almindelige årsag til rygfraktur, og sammenfald af en ryghvirvel er ofte det første kliniske tegn på sygdommen. De kliniske symptomer er typisk lokaliseret smerte efter et mindre traume, men ikke sjældent observeres et eller flere sammenfald tilfældigt, når der af anden årsag foretages røntgenundersøgelse eller CT [30]. Patienten har ikke nødvendigvis smerter, men ofte rapporteres der i anamnesen om rygsmerter. Osteoporotiske brud ses hyppigt som kileformede sammenfald, hvor højdetabet i corpus' forkant er større end i bagkanten. I udtalte tilfælde vil der foruden smerter være tab af højde på grund af kyfose. Derudover ses reduceret plads til abdominalindholdet og nedsat plads i thorax, hvilket kan påvirke fordøjelsen og lungefunktionen. Patienter med lavenergibrud i rygsøjlen bør henvises til osteoporoseudredning.

KONKLUSION

Risikoen for udvikling af neuroskade og rygdeformitet vurderes med tredimensionelle billeddiagnostiske metoder, som giver detaljerede oplysninger om strukturelle forandringer i facetled, pedikler og ligamenter, ligesom neurologisk status indgår i den samlede vurdering (Figur 4).