Velkommen hjem med en god start

Horsens Kommune har iværksat et 'Kom Godt Hjem'-program, der har til formål at garantere sikkerhed for ældre borgere, når de vender tilbage til eget hjem efter et hospitalsophold eller et ophold på en kommunal akutplads.

Formålet med dette program er at skabe en gnidningsfri overgang for ældre borgere med behov for omfattende pleje. Det sigter mod at styrke borgernes uafhængighed i dagligdagen og derved mindske behovet for yderligere assistance og reducere antallet af gentagne hospitalsindlæggelser.

Koordinatorer for udskrivning, som er ansvarlige for at sikre et problemfrit udskrivningsforløb, er permanent fysisk tilgængelige på Regionshospitalet Horsens samt på de lokale akutpladser. Ydermere har kommunen etableret et dedikeret team af 'Kom Godt Hjem'-sygeplejersker, der påtager sig ansvaret for tæt opfølgning på udvalgte borgere under overgangen til deres hjem.

Programmet fungerer i praksis og forbedrer overgangen til eget hjem

VIVE har foretaget en vurdering af programmet og selve 'Kom Godt Hjem'-indsatsen, med særligt fokus på programmets struktur samt tilfredsheden blandt professionelle og borgere. Undersøgelsen viser, at der er tale om en solid og velfungerende ordning, der opererer under normale forhold og derfor kan fortsætte uden særlig ekstern støtte efter projektets afslutning. Processen med at identificere de borgere, der skal modtage ydelsen, ser ud til at fungere effektivt. Koordinationen af forløbet ved udskrivning er blevet optimeret, og de borgere med komplekse behov, som modtager hjælpen, bliver fulgt tættere i de umiddelbare uger efter udskrivning.

Både borgerne og de fagprofessionelle udtrykker stor tilfredshed med initiativet. Den generelle oplevelse er, at tiltaget bidrager til at skabe en følelse af tryghed, kontinuitet og aflastning for både borgere og deres nærmeste i den indledende periode efter udskrivningen. Derfor mener de involverede i evalueringen, at 'Kom Godt Hjem' generelt giver en fremragende base for den fortsatte tilværelse i eget hjem.

Det er ikke muligt at vurdere, om initiativet forebygger hospitalsindlæggelser

Evalueringen skulle ligeledes have inkluderet en analyse af både effektivitet og omkostninger, med fokus på de inkluderede borgeres forbrug af sociale og sundhedsmæssige ydelser samt i hvilket omfang initiativet bidrager til at forhindre gentagne indlæggelser. Siden foråret 2019 har der været begrænset adgang til de nødvendige data fra Landspatientregisteret grundet overgangen til et nyt system for diagnosekoder. Da der i efteråret 2020 stadig ikke er en klarhed over, hvornår adgangen til disse data bliver genoprettet, har det desværre været umuligt at færdiggøre effektevalueringen. Følgelig kan det heller ikke fastslås, om initiativet rent faktisk bidrager til at forebygge indlæggelser.

Punkter til overvejelse og foreslåede tiltag

VIVE's interviews afslører visse vanskeligheder i forbindelse med organiseringen og afstemningen af forventninger i samarbejdet mellem udskrivningskoordinatorer og hospitalet. Af denne grund anbefaler VIVE en intensiveret dialog for at adressere de identificerede udfordringer og fremtidige muligheder for at forbedre samarbejdet.

Samtalen med hospitalsafdelingerne kan tage udgangspunkt i:

• at præcisere formålet med udskrivningskoordinatorernes tilstedeværelse og at øge mængden af delt viden og forståelse for de officielle rammer for samarbejdet, samt hvad der kan gøres for at sikre, at de formelle strukturer ikke hindrer kommunikation og samarbejde

• at undersøge mulighederne for at strukturere dialogen og vidensdelingen om indlagte borgere på en måde, der i højere grad opfylder både kommunens og hospitalspersonalets forventninger

• en gensidig afklaring af forventninger vedrørende, hvor grænsefladerne mellem hospitalets og kommunens ansvarsområder, opgaver og kompetencer ligger.

Evalueringen foreslår ligeledes, at kommunen fokuserer på de berøringsflader, som 'Kom Godt Hjem'-sygeplejerskerne har med hjemmesygeplejen og hjemmeplejen, samt at man overvejer, om de overgangsproblematikker, især dem hjemmesygeplejen påpeger, giver anledning til at foretage ændringer i organiseringen af 'Kom Godt Hjem'-indsatsen.

Endelig er det vigtigt at anerkende, at det under svær sygdom, eller når der er komplekse sociale, psykiatriske eller misbrugsrelaterede problemstillinger, er vanskeligt at opnå markante ændringer i borgerens livssituation - især hvis man udelukkende ser på de første to uger efter udskrivningen. VIVE anbefaler, at rammerne og forventningerne til sygeplejerskernes arbejde bliver tydeliggjort og afstemt i forhold til de forskellige typer af borgerforløb inden for teamet.

Tilgang til undersøgelsen

Vurderingen er baseret på skriftlige dokumenter og samtaler med i alt 36 ledere og fagfolk involveret i og omkring 'Kom Godt Hjem'-programmet. Derudover er der afholdt samtaler med borgere og deres pårørende fra otte forskellige forløb, og der er indsamlet information via et fysisk spørgeskema, som Horsens Kommune har uddelt til 187 af de borgere, der i perioden februar 2019 til januar 2020 har modtaget støtte fra 'Kom Godt Hjem'-programmet i eget hjem. 80 borgere har besvaret spørgeskemaet, hvilket resulterer i en svarprocent på 42,7.