Hvad er omkostningerne ved et offentligt sygehusophold?

Vi godkender Regionens beslutning om dette forhold:

• vedrørende afregning for hospitalsydelser.

Dette indebærer, at regionen er berettiget til at opkræve dig for de modtagne ydelser.

Yderligere detaljer kan findes på de efterfølgende sider.

REKLAMATIONEN

Din indsigelse drejer sig om følgende punkter:

• at du blev pålagt at erlægge et beløb på 48.928 kr. for den hastebehandling, du modtog på hospitalet i tidsrummet mellem den 8. og 9. oktober 2021.

• din manglende afgivelse af et fyldestgørende informeret samtykke, idet du ikke blev informeret om det estimerede prisleje forud for din medicinske intervention.

• at den anvendte DRG-takst angiveligt ikke korresponderer med den modtagne behandling, eftersom visse specifikke serviceydelser blev fravalgt, men alligevel indregnet i den samlede pris.

FREMSTILLING AF SAGSFORLØBET

Medmindre andet er angivet, har vi primært fokuseret på de informationer, der findes i din patientjournal.

På datoen den 5. oktober 2021 søgte du hjælp på skadestuen. Du havde forvredet din fod under fodboldaktivitet og pådraget dig et ankelbrud. Ved indcheckningen udfyldte du en informationsformular, som tydeligt angav muligheden for, at et betalingskrav kunne blive fremsat over for dig.

Dagen efter, den 6. oktober 2021, etablerede , Afdeling for , kontakt med dig for at foreslå en kirurgisk intervention.

Den 8. oktober 2021 fandt din indlæggelse sted på , Afdeling for , hvor du gennemgik operationen. Din udskrivelse fulgte dagen efter, den 9. oktober 2021.

Den 15. oktober 2021 fastslog regionen, at du var pligtig til at betale et beløb på 48.928 kr. for den akutte hospitalsbehandling, du modtog i tidsrummet den 8. til den 9. oktober 2021.

Regionens skøn var, at du hverken havde fremlagt bevis eller leveret oplysninger, der berettigede dig til en fritagelse fra betalingsforpligtelsen.

Ifølge dine egne udsagn besidder du dansk statsborgerskab. I en periode af tyve år forinden arbejdede du med udviklings- og humanitære projekter for danske institutioner, indtil du i 2016 etablerede fast bopæl i , hvor du fortsat engagerer dig i humanitært arbejde. Du og din ægtefælle opholdt jer i Danmark. Sædvanligvis er I omhyggelige med jeres forsikringsforhold, men ved en forglemmelse blev jeres forsikring ikke justeret til at inkludere dækning under jeres besøg i Danmark. Ved bruddet af din ankel dominerede de økonomiske overvejelser din bekymring i langt højere grad end selve skaden. Som danskere bosat i udlandet var I ikke fuldt informerede om jeres berettigelser og de økonomiske aspekter forbundet med behandlingen. Følgelig var du afhængig af kvalificeret rådgivning. I overvejede at vende tilbage til for at modtage behandlingen der, eller at søge pleje på andre hospitaler i Danmark eller nærliggende lande for at nedbringe den finansielle belastning. Fra hospitalets side modtog du dog enten ingen information eller kun tvetydige oplysninger om behandlingens omfang og pris, hvilket vanskeliggjorde en informeret beslutningsproces.

Da du ankom til skadestuen den 5. oktober 2021, oplyste du, at du var en dansk statsborger med bopæl i udlandet, og at du grundet din manglende forsikring ønskede information om omkostninger og betalingsbetingelser. Du udfyldte et kontaktoplysningsskema, der tydeligt indikerede muligheden for afregning. En medarbejder i receptionen nævnte, at du potentielt kunne blive stillet over for et betalingskrav, men var ude af stand til at oplyse nærmere om prisniveauet. Du anmodede om en foreløbig prisvurdering og blev meddelt, at økonomiafdelingen ville tage kontakt til dig. Imidlertid skete denne kontakt fra økonomiafdelingen aldrig, hvilket fik dig til at spekulere på, om det kunne betyde, at du var fritaget for betaling.

På den sjette oktober 2021 blev du telefonisk kontaktet af den ansvarlige kirurg. Denne læge bekræftede både diagnosen og behovet for en operation. Du blev tilbudt en operationstid den 8. oktober 2021. En CT-scanning blev vurderet unødvendig, da de eksisterende røntgenbilleder fra skadestuen tilvejebragte et tilstrækkeligt detaljeret billede af skaden samt den påkrævede kirurgiske procedure. Lægen gav udtryk for, at det var en standard ankeloperation. Imidlertid var lægen ikke bekendt med de finansielle regulativer og kunne således ikke rådgive dig om betalingsspørgsmålet. Du oplevede forvirring grundet de uklare informationer, du havde modtaget. Du overvejede, om behandlingen muligvis var omkostningsfri, eller om prisen måtte være acceptabel, eftersom lægen havde karakteriseret operationen som rutinemæssig. Endvidere forestillede du dig muligheden for at fravælge eventuel fysioterapi og genoptræning for at holde udgifterne nede. Af frygt for at miste operationstiden undlod du at undersøge yderligere alternativer. Ikke desto mindre kan du konstatere, at din diagnose og den tilhørende operationstype var fastlagt forud for indgrebet. Lægen afviste behovet for en supplerende CT-scanning, da røntgenbillederne fra skadestuen var tilstrækkelige. Journaloptegnelserne fra både skadestuen og operationen var overensstemmende i beskrivelsen af din fraktur. Det fremgik af din journal dateret 6. oktober 2021, at din planlagte operation involverede skinne og skruer, hvilket også blev udført i praksis. Den relevante DRG-takst var derfor kendt før din operation, men blev desværre ikke meddelt. Ifølge DRG-taksterne for år 2021 eksisterer der kun et begrænset antal, nemlig seks, forskellige takster for ankelrelaterede behandlinger. Du er usikker på, om den oplyste DRG-takst reelt stemmer overens med din operation; den kunne lige så vel have været en af de billigere takster. Uanset dette burde det have været muligt at informere dig om prisen, eller i det mindste give dig en vejledende pris eller et estimat, forud for din operation.

Du har anført, at du ikke afgav et fuldstændigt informeret samtykke, idet du før din behandling modtog utilstrækkelig og tvetydig information om omkostningerne. Selvom din diagnose og den nødvendige operation var fastlagt, blev du ikke oplyst om omfanget af de forventede udgifter og fik heller ikke et vejledende prisniveau. Selvom din journal indikerer, at du var informeret og samtykkede, dækkede dette samtykke på intet tidspunkt den endelige afregning. På trods af gentagne forespørgsler modtog du aldrig et konkret prisestimat. Ligeledes blev du ikke informeret om, hvorvidt den afsluttende kontrol af din ankel efter en periode på otte uger var indeholdt i den samlede pris. Du henvendte dig til adskillige medarbejdere på for at forhøre dig om, hvad der ville være inkluderet i prisen, men ingen kunne give dig et svar.

Du anfører, at den anvendte DRG-takst ikke er retfærdig i din specifikke situation, da den ikke korresponderer med eller giver en nøjagtig fremstilling af dit faktiske behandlingsforløb og de reelle omkostninger. Din hospitalsindlæggelse og behandling var mindre kompleks og af kortere varighed end det gennemsnitlige forløb ved lignende operationer. Endvidere blev adskillige ydelser, der typisk er indbefattet i DRG-taksten, udeladt i dit tilfælde.

Du har bemærket, at DRG-taksten blot tjener som et udgangspunkt. Det er påkrævet, at der tages hensyn til det specifikke forløb og de faktiske økonomiske omkostninger. Regionen besidder muligheden for at basere afregningen på både den fastsatte takst og de reelle udgifter. I din specifikke situation forekommer det mest hensigtsmæssigt at tage udgangspunkt i de faktiske omkostninger og opkræve en lavere pris, som afspejler et mere sandfærdigt billede af det faktiske udgiftsniveau for et mindre komplekst forløb. Den benyttede DRG-takst, 08MP31 Frakturkirurgi, intern fiksation, ankel, angiver ti dage som det maksimale antal liggedage. Det forhold, at hele ti dage er allokeret, synes at signalere, at andre ankelbehandlingsforløb kræver et langt mere avanceret indgreb, længerevarende indlæggelse og observation, eller hyppigere opfølgning med fysioterapeut og læge. Dette stemmer slet ikke overens med dit forløb, hvor du blot opholdt dig på hospitalet i cirka ét døgn, hvilket svarer til kun ti procent af de liggedage, der er afsat til dette behandlingsforløb. Trimpunktet er derfor ikke repræsentativt for det konkrete forløb. Dit antal liggedage stemmer derimod meget præcist overens med de øvrige ankeloperationer 08MP61 og 08MP66. Regionen har derved sparet ni dage, som bør fratrækkes regningen. CT-scanningen blev fravalgt, hvilket udgør en besparelse, som bør afspejles i prisen. Du har ikke haft behov for efterfølgende konsultationer efter din operation, hvilket ligeledes bør indregnes i prissætningen. Genoptræning har heller ikke indgået i dit forløb og bør derfor fradrages. Du formoder, at adskillige ydelser udover selve kirurgien er blevet indregnet i den valgte DRG-takst; disse ønsker du fradraget. Ydermere modtog du en regning fra skadestuen på 1.939 kr. samt en separat regning for selve operationen på 49.928 kr. Du er af den opfattelse, at udgiften fra skadestuen må være inkluderet i DRG-taksten for operationen og derfor skal modregnes. Derfor ønsker du også at indgive en klage over den valgte DRG-takst.

Fra , Afdeling for er det blevet meddelt, at du blev undersøgt på skadestuen den 5. oktober 2021. Efterfølgende, dagen derpå, kontaktede Hospital , og foreslog, at de varetog behandlingen af din ankel, idet du befandt dig på . Under dit besøg på skadestuen udfyldte du en formular vedrørende betalingsbetingelserne.

Afdeling for har meddelt, at du havde pådraget dig en spiralfraktur i den laterale malleol i niveau med tibiofibulare led. Desuden var der en forstørret afstand mellem talus og den mediale malleol. Der forelå ingen fraktur på skinnebenets bagkant. Følgelig var der intet behov for yderligere CT-scanninger, da diagnosen af et SU4-brud var entydigt bekræftet ud fra røntgenfotografier. Den 6. oktober 2021 tog kontakt til dig telefonisk. De rådede dig til at gennemføre en operation i Danmark. Da du ikke besad nogen forsikring, var du dermed selvfinansierende. Du var allerede på forhånd blevet informeret om, at behandlingen ville være forbundet med betaling, ligesom du var bevidst om din manglende forsikringsdækning. Du gjorde ligeledes selv opmærksom på din betalingspligt, da den ansvarlige læge under den præoperative ind-checkning på operationsstuen sidelinjerede den ankel, der skulle opereres. På dette tidspunkt var det ikke muligt at fremskaffe dig et overslag over omkostningerne, da det ikke forud kunne forudsiges, hvor lang indlæggelsen ville blive, og hvilken specifik teknisk operation der nøjagtigt skulle udføres.

Fra , Afdeling for er det blevet meddelt, at din skade var en trimalleolær ankelfraktur af SU4-typen. I dit tilfælde bestod det af et brud på den ydre ankelkno, foruden overrivning af ligamenter fra den indre ankelkno, samt ledbånd mellem skinneben og lægben, og en avulsion af ledbånd/kapsel fra skinnebenets bagside. Følgelig er diagnosen trimalleolær fraktur præcis, og ydelseskoden - Intern fiksation med plade/skruer af trimalleolær fraktur - er ligeledes korrekt, idet du undergik kirurgi med skinne og skruer til stabilisering af den ydre ankelkno og leddet mellem skinnebenet og lægbenet.

Det er blevet fastslået, at du er en dansk borger bosiddende i .

Din patientjournal dokumenterer, at du modtog behandling for en fraktureret ankel (en trimalleolær fraktur) - specificeret med diagnosekode DS827B, og at din intervention inkluderede en ankeloperation, nærmere bestemt intern fiksation med plade/skruer for trimalleolær fraktur - angivet som procedurekode KNHJ63.

RATIONALE

Bestemmelser vedrørende afregning for hospitalsbehandling

Hospitalsbehandling i Danmark er sædvanligvis omkostningsfri. Indbyggere med fast bopæl i Danmark er berettiget til gratis hospitalsydelser. Begrebet "bopæl" defineres her som en registrering i Folkeregistret.

Individer, som ikke er bosiddende i Danmark, er berettiget til øjeblikkelig hospitalsbehandling, såfremt de midlertidigt befinder sig i regionen. Desuden har vedkommende krav på fortsat behandling i de tilfælde, hvor det ikke er forsvarligt at henvise personen til pleje i deres hjemland. Dette omfatter situationer, hvor personen ikke tåler en overførsel til et hospital i hjemlandet.

For personer uden permanent bopæl i Danmark vil regionen opkræve afgift for både akut og vedvarende sygehusbehandling. Dog kan regionen i særlige tilfælde tilbyde behandlingen fuldt ud eller delvist uden beregning, såfremt regionen anser det for rimeligt.

De omkostninger, der er forbundet med akut og kontinuerlig hospitalspleje, baseres på de aktuelle DRG-takster. DRG er en forkortelse for Diagnose Relaterede Grupper.

DRG-systemet fungerer som et instrument til kategorisering af patientpopulationer. Patienterne inddeles i grupper baseret på deres diagnose, den givne behandling, alder og lignende parametre, således at individer, der henføres til den samme DRG-gruppe, modtager identisk behandling og medfører de samme omkostninger.

Hver DRG-gruppe er associeret med en specifik DRG-takst, der anvendes til at estimere omkostningerne ved en given behandling i Danmark. Disse DRG-takster er kalkuleret som landsdækkende gennemsnitsudgifter ved behandlingen af patienter på danske offentlige hospitaler. Dertil skal der adderes lønsumsafgift. Den fastsatte takst for en DRG-gruppe repræsenterer de gennemsnitlige udgifter, der er forbundet med de hospitalsforløb, som falder inden for den pågældende gruppe. Patientkollektivet, der danner basis for takstberegningen, vil omfatte en bred vifte af procedurer og diagnoser. Udgifterne spænder over alt fra første kontakt på skadestuen, til selve operationen og anæstesien, samt den efterfølgende indlæggelse. Desuden kan taksten inkludere omkostninger til radiologiske undersøgelser, blodprøver og lignende. Slutteligt vil en mindre del af omkostningerne til administration, servicefunktioner og forplejning også indgå i taksten.

Når en patient interagerer med flere afdelinger på det samme hospital under ét og samme sygehusophold, vil samtlige kronologisk forbundne kontakter blive tilknyttet ét samlet DRG-hospitalsforløb. Såfremt patienten imidlertid overføres fra ét hospital til et andet, vil dette resultere i to separate DRG-hospitalsforløb.

Trimpunktet definerer det højeste antal liggedage, som en DRG-takst omfatter. Skulle et DRG-sygehusforløb overskride dette trimpunkt, vil der, udover den ordinære DRG-takst, blive afregnet et tillæg per ekstra liggedag, der ligger ud over trimpunktet.

DRG-systematikken er ikke konstrueret som et "fee-for-service" system, hvilket kendes fra forsikringssager i udlandet, hvor hver enkelt ydelse afregnes individuelt - for eksempel særskilt betaling for anæstesi under et kirurgisk indgreb. DRG-systemet organiserer diagnoser og procedurer i forskellige kategorier baseret på tre grundlæggende principper. Først og fremmest skal der årligt forekomme et minimum antal hospitalsforløb inden for gruppen, for at en takst kan beregnes. Dernæst skal gruppen være ressourcemæssigt homogen, hvilket indebærer, at patienterne inden for gruppen skal lide af omtrent de samme lidelser, modtage en tilnærmelsesvis identisk behandling, og være indlagt i en nogenlunde ensartet periode. Endelig skal gruppen have en klinisk relevans.

Opgørelse ifølge DRG-taksten forudsætter, at diagnosen er fastlagt, og at de procedurer, der skal udføres på patienten, er kendte, førend en pris kan beregnes. Det er imidlertid ofte vanskeligt at forudse diagnosen eller behandlingsbehovet og dermed de estimerede omkostninger på det tidspunkt, hvor patienten ankommer til hospitalet og behandlingen iværksættes, idet dette vil afhænge af en række specifikke omstændigheder.

På Sundhedsdatastyrelsens officielle hjemmeside kan man finde Interaktiv DRG, et redskab designet til at give indsigt i, hvilken DRG-gruppe en specifik patient vil blive allokeret til. Via Interaktiv DRG er det muligt at indtaste data vedrørende patientens alder, indlæggelsesmetode, kontaktvarighed, diagnoser samt udførte procedurer. På baggrund af de valgte informationer kan man derefter identificere, hvilken DRG-gruppe patienten vil blive tilknyttet. Interaktiv DRG faciliterer således lokaliseringen af den relevante DRG-gruppe og dens tilhørende takst.

Regionen er forpligtet til at informere patienten om, at der vil blive opkrævet gebyr for behandlingen. Denne oplysning skal gives, før behandlingen påbegyndes. Den endelige pris meddeles af regionen, som også forestår opkrævningen efter behandlingens afslutning. Såfremt det estimerede beløb eller interval for DRG-takster for den pågældende behandlingsprocedure er kendt forud for indgrebet, har regionen mulighed for at give vejledende information herom.

Vores konklusion

Vores vurdering er, at regionen er berettiget til at opkræve betaling for din modtagne behandling.

Vores afgørelse bygger på følgende faktorer:

• det forhold, at et ustabilt ankelbrud som primær regel behandles kirurgisk.
• at kirurgi ideelt set bør udføres hurtigst muligt og senest inden for syv dage. En forsinket behandling vil ofte resultere i et ringere udfald, med en forøget risiko for reduceret førlighed, forværring af den underliggende tilstand og en forringet prognose.
• at du følgelig blev tildelt akut pleje i tidsrummet mellem den 8. og 9. oktober 2021.
• det forhold, at journalnotatet af 6. oktober 2021 nævner 'planlagt operation med skinne + skruer' som operationsoplæg, ikke indikerer, at operationen den 8. oktober 2021 ikke var af akut karakter. Dette skyldes, at der blev beskrevet en teknikplan for den forventede akutoperation, snarere end en planlagt operation eller et såkaldt elektivt behandlingsforløb.
• din manglende bopæl i Danmark på tidspunktet for den modtagne behandling på .
• regionens information til dig om, at du ville blive afkrævet betaling for de ydelser, du modtog.
• vores manglende grundlag for at tilsidesætte regionens bedømmelse af, at det var berettiget at opkræve dig for omkostningerne.
• regionen ingen forpligtelse har til at meddele dig prisen for øjeblikkelig hospitalsbehandling. Dette gælder selv i tilfælde, hvor der foreligger vægtige årsager hertil. Årsagen hertil er, at regelsættet udelukkende specificerer, hvornår regionen har mulighed for at oplyse om prisen.
• vores manglende mulighed for at kritisere regionen for ikke at have informeret dig om prisen før din behandling.

Desuden finder vi, at den fastsatte pris er retvisende.

Vi har baseret vores vurdering på følgende:

• at omkostningerne for akut og vedvarende hospitalspleje fastsættes ud fra de aktuelle DRG-takster.
• at din modtagne behandling var af øjeblikkelig art.
• at du undergik behandling for en fraktureret ankel (en trimalleolær fraktur) - benævnt med diagnosekode DS827B.
• din behandling inkluderede en operation af anklen, nærmere bestemt intern fiksation med plade/skruer af trimalleolær fraktur - angivet som procedurekode KNHJ63.
• Interaktiv DRG indikerer, at du er klassificeret i DRG-gruppen 08MP31 Frakturkirurgi, intern fiksation, ankel.
• at den gældende DRG-takst for den udførte behandling udgør 48.928 kr. i 2021-prisniveau.

På baggrund heraf godkender vi regionens beslutning af 15. oktober 2021 vedrørende afregning for hospitalsbehandling.

BESTEMMELSER

Sagens afgørelse er truffet i henhold til:

Lovgivning og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nummer 9 af 4. januar 2023 vedrørende lov om adgang til klage og erstatning inden for sundhedssektoren (klage- og erstatningsloven):

• Paragraf 6, stykke 1, punkt 3, om klagemuligheder i relation til regionens beslutninger vedrørende en persons adgang til hospitalsbehandling jævnfør paragraf 81 i sundhedsloven.

Bekendtgørelse nummer 248 af 8. marts 2023 for sundhedsloven:

• Paragraf 7, stykke 2, angående bopæl.
• Paragraf 81, stykke 1, om den sædvanlige gratis hospitalsbehandling i Danmark.

Bekendtgørelse nummer 657 af 28. juni 2019 om retten til sygehusbehandling og lignende.

• Paragraf 5, stykke 1, vedrørende retten til øjeblikkelig behandling for personer, der ikke er bosiddende i Danmark.
• Paragraf 5, stykke 2, vedrørende retten til fortsat pleje for individer, som ikke er bosat i Danmark.
• Paragraf 5, stykke 3, om afregning for behandling udført i Danmark.
• Paragraf 50 a, stykke 1, angående regionens indkrævning af betaling.
• Paragraf 50 a, stykke 4, om informering vedrørende betalingen.

Retningslinjer

Vejledning nummer 9503 af 25. juni 2021 om indkrævning af gebyrer for akut og vedvarende hospitalsbehandling til visse individer uden bopæl i Danmark.

• Afdeling 2.5 vedrørende informeret samtykke.

Sundhedsdatastyrelsens Gebyrvejledning 2021